Maintenance & Entreprise n°632

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Maintenance expo 2013

Octobre-Novembre-Décembre 2013 – N°632

Préventif Gestion des risques > Comprendre l’erreur humaine Mines ParisTech et le Centre de recherche sur les Risques et les Crises (CRC), rééditent le livre de James Reason « L’Erreur humaine », épuisé depuis longtemps dans sa version française. Franck Guarnieri et Denis Besnard ont rédigé la préface à la deuxième édition. Bonnes feuilles… Depuis quelques années, nous avions conservé religieusement quelques exemplaires du précieux ouvrage, jaunis et annotés. Nous n’osions les prêter à nos étudiants qu’exceptionnellement, malheur à celui qui endommagerait la précieuse relique ou (pire) l’égarerait… En petits groupes, nous nous répétions que les Presses Universitaires de France devraient rééditer l’ouvrage. Cependant, le temps passait et les exemplaires en langue française devenaient difficiles à trouver. C’est au début 2012 que notre projet est né et que nous avons décidé d’investiguer les modalités de réédition. Rien de finalement très compliqué : les bons interlocuteurs, quelques échanges de courriels en France et à l’étranger, des échanges amicaux… En assez peu de temps, le soutien des Presses des Mines a permis de transformer notre projet en un bel ouvrage. …/… Psychologue… par amour James Reason est né en 1938. Il a vécu son enfance à Watford, près de Londres, en Grande-Bretagne. Il a débuté des études en médecine, mais a très vite réorienté sa carrière académique vers la psychologie. La petite histoire raconte qu’il a pris sa décision par une belle journée ensoleillée, assis dans une cafétéria située à proximité d’un grand hôpital psychiatrique de Londres. Là, sa carrière bascule, foudroyé qu’il est par le charme d’un groupe d’étudiantes en psychologie appliquée. Quelques années plus tard, il épousera l’une d’entre elles. Ses premières publications datent du début des années 1960. Elles couvrent, sur plus de quarante années, un très large éventail de sujets : le mal des transports, l’inattention, l’erreur humaine, la culture de sécurité, la gestion des risques d’accidents organisationnels… En 1962, il est diplômé du département de psychologie de l’Université de Manchester. En 1964, il rejoint l’institut de médecine aéronautique de la Royal Air Force de Farnborough. Il y conduit des travaux sur l’ergonomie du poste de pilotage en lien avec la problématique du mal des transports. Il en profite pour obtenir sa licence de pilote privé. Il revient rapidement dans le monde universitaire et soutient sa thèse en 1967 à l’Université de Leicester, où il travaillera jusqu’en 1976. Durant cette période, il poursuit ses travaux sur le mal des transports et la désorientation dans l’espace au sein de l’US Naval Aerospace Medical Institute à Pensacola en Floride. En 1977, il rejoint l’université de Manchester et y occupe un poste de professeur jusqu’en 2001. Depuis 2001, il est professeur émérite à l’université de Manchester. Quand l’intuition rejoint le réel L’ouvrage de James Reason est le fruit d’une longue réflexion débutée quinze ans auparavant. Il est toujours délicat d’avancer une date mais retenons 1974. Cette année-là, il publie « Man in motion », ouvrage consacré au traitement de l’information dans la relation pilote-véhicule (au sens large de pilote d’avion ou conducteur de voiture). Le New Scientist du 28 mars 1974 n’est pas tendre avec lui. Le journaliste chargé de rédiger un avis sur l’ouvrage conclut : « Dr Reason has an amiable style, and Man in Motion is very readable. It is unfortunate that a need, perhaps, for brevity has led to several moderately large oversimplifications ». En 1975, l’ouvrage « Motion sickness » approfondit le sujet. En une forme de réponse au New Scientist, il livre en plus de 300 pages une analyse détaillée des causes, des symptômes et des contre-mesures pour prévenir et lutter contre le mal des transports. En 1977 et 1979, deux contributions significatives posent les fondements des travaux de Reason sur l’erreur humaine. Ainsi, ‘Skill and error in everyday life’ (1977) et ‘Actions not as planned: the price of automatization’ (1979) posent les fondements d’une typologie des erreurs du quotidien. Reason distingue les erreurs fondées sur la défaillance dans la planification des tâches à accomplir de celles liées à la non-exécution d’une ou plusieurs tâches. Dans le premier cas, les erreurs surviennent par manque de connaissances ou d’informations (souvent insuffisantes ou erronées), par la mauvaise application des règles, ou par l’échec de leur mise en œuvre. Dans le second cas, les erreurs se produisent lors d’activités routinières et donc largement répétitives, paradoxalement connues et maîtrisées. …/… En 1985, géniale intuition ou fruit du hasard, Reason et Embrey publient “Human factors principles relevant to the modelling of human errors in abnormal conditions of nuclear power plants and major hazardous installations”. L’année suivante, la catastrophe de Tchernobyl fournit un cas d’étude aussi terrible que fortuit et consolide l’important effort de théorisation entrepris quelques années auparavant. Les années 1987 et 1988 donnent donc lieu à une nouvelle série de publications dont le fameux ‘The Chernobyl errors’ qui Octobre-Novembre-Décembre 2013 – N°632 55

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